Accidente de Los Rodeos

Accidente de Los Rodeos
Recreación computarizada do instante no que o KLM 4805 está a piques de golpear ao PAA 1736.
Resumo
Data	27 de marzo de 1977
Causa	Erro do piloto, incursión na pista, néboa densa, limitacións e fallos nas comunicacións
Lugar	Aeroporto de Los Rodeos
Coordenadas
Finados	583
Feridos	61
Primeira aeronave
Tipo de aeronave	Boeing 747–121
Operador	Pan Am
Rexistro	N736PA
Pasaxeiros	380
Tripulación	16
Superviventes	61
Segunda aeronave
Tipo de aeronave	Boeing 747-206B
Operador	KLM
Rexistro	PH-BUF
Pasaxeiros	234
Tripulación	14
Superviventes

O accidente de Los Rodeos foi un choque fatal entre dous Boeing 747 ocorrido o domingo 27 de marzo de 1977 na pista do Aeroporto de Los Rodeos (agora coñecido como Aeroporto de Tenerife Norte), na illa de Tenerife. Cun total de 583 mortes, o choque é o peor accidente da historia da aviación.

O estoupido dunha bomba no Aeroporto de Gran Canaria, e a ameaza dunha segunda bomba, causaron que moitos avións fosen desviados ao Aeroporto de Los Rodeos. Entre eles estaban o voo 4805 de KLM e o voo 1736 da Pan Am, os dous avións involucrados no accidente. No aeroporto, os controladores do tráfico aéreo víronse forzados a aparcar moitos dos aparellos na pista de rodaxe bloqueándoa. Para complicar aída máis a situación, mentres as autoridades agardaban para reabrir Gran Canaria, unha densa néboa caeu sobre Tenerife, reducindo enormemente a visibilidade.

Cando Gran Canaria reabriu, requiriuse a ámbolos dous Boeing 747 que rodasen pola única pista para que tomasen posición para engalar. A néboa era tan densa que os avións non podían verse entre si, nin os controladores na torre podían ver a pista e os 747 nela. Xa que o aeroporto non tiña radar de terra, o único xeito que tiñan os controladores de identificar a posición de cada aparello era a través de informes de voz pola radio. Como resultado de varios malentendidos nas comunicacións, o voo da KLM intentou engalar mentres o da Pan Am aínda estaba na pista. A colisión resultante destruíu ámbolos dous avións, matando aos 248 ocupantes do voo de KLM e a 335 dos 396 ocupantes do da Pan Am. Sesenta e unha persoas do avión estadounidense, incluídos os pilotos e o enxeñeiro de voo, sobreviviron ao desastre.

Xa que o accidente ocorreu en territorio español, este país foi o responsable da súa investigación. Investigadores dos Países Baixos e dos Estados Unidos tamén participaron. A investigación revelou que a principal causa do accidente foi que o capitán do voo da KLM engalou sen permiso do Control de Tráfico Aéreo (CTA). A investigación especificou que o capitán non engalou intencionadamente sen o permiso; realmente cría que tiña autorización debido aos malentendidos entre a tripulación e o CTA. Os investigadores neerlandeses puxeron un maior énfase que os seus homólogos españois e estadounidenses, pero finalmente KLM admitiu que a súa tripulación foi a responsable do accidente, e a aeroliña compensou monetariamente os familiares das vítimas.

O accidente tivo unha duradeira influencia na industria, particularmente na área de comunicación. Púxose unha maior énfase no uso de fraseoloxía normalizada na comunicación entre os pilotos e controladores, co obxectivo de minimizar os posibles malentendidos. Como parte deses cambios, a palabra "takeoff" (engalaxe) foi eliminada do uso xeral, e só podía dicila o CTA cando realmente autorizaba a un avión a engalar. Alentouse aos tripulantes menos experimentados a que desafiasen aos seus capitáns cando cresen que algo non era correcto, e os capitáns foron instruídos para escoitar a súa tripulación e avaliar todas as decisións que preocupasen aos seus compañeiros. Este concepto estendeuse posteriormente no que hoxe é coñecido como Crew Resource Management (Xestión de Recursos da Tripulación). O adestramento en CRM é agora obrigatorio para todos os pilotos de aeroliña.

Voos

O PH-BUF, o 747 de KLM involucrado no accidente

Para ámbolos dous avións, Tenerife foi unha parada non planeada. O seu destino era o Aeroporto de Gran Canaria, que servía á cidade de Las Palmas na illa veciña de Gran Canaria.

O voo 1736 da Pan Am procedía do Aeroporto Internacional de Los Angeles, cunha escala no Aeroporto Internacional John F. Kennedy. A avión era un Boeing 747-121, con rexistro N736PA, chamado Clipper Victor. Dos 380 pasaxeiros (a meirande parte xubilados, pero entre os cales había tamén dous nenos), 14 embarcaran en Nova York, onde tamén cambiou a tripulación. A nova tripulación estaba formada polo capitán Victor Grubbs, o primeiro oficial Robert Bragg, e o enxeñeiro de voo George Warns; no avión había 13 tripulantes máis. Ese mesmo avión foi o que realizou o primeiro voo comercial do 747 o 22 de xaneiro de 1970.

O voo 4805 de KLM, un voo chárter para Holland International Travel Group, chegara do Aeroporto de Ámsterdam-Schiphol. O seu capitán era Jacob Veldhuyzen van Zanten, o instrutor de voo xefe da KLM. O primeiro oficial era Klaas Meurs e o enxeñeiro de voo Willem Schreuder. O avión era un Boeing 747-206B, con rexistro PH-BUF, chamado Rijn. O aparello tiña 14 tripulantes e 235 pasaxeiros, incluídos 52 nenos. A meirande parte eran neerlandeses; había tamén catro alemáns, dous australianos e dous estadounidenses. Despois de que avión aterrase en Tenerife, os pasaxeiros foron levados á terminal do aeroporto. Un deles, que vivía na illa, decidiu non volver a embarcar no 747, quedando 234 pasaxeiros a bordo.

Accidente

Desvío dos avións a Los Rodeos

Ámbolos dous voos foran de rutina ata a súa aproximación ás illas. Ás 1:15 pm, unha bomba (posta polo grupo separatista anti-franquista Fuerzas Armadas Guanches) estoupou na terminal do Aeroporto de Gran Canaria, ferindo a unha persoa. Houbo unha chamada telefónica avisando da bomba, e pouco despois outra chamada afirmou que había un segundo artefacto no aeroporto. As autoridades de aviación civil pecharon temporalmente as instalacións despois da detonación da bomba e desviou todos os voos entrantes a Los Rodeos, incluídos os dous Boeing 747 involucrados no desastre. A tripulación do Pan Am indicou que preferían voar en círculos nun patrón de espera antes de ser autorizados a aterrar, pero foron desviados Los Rodeos.

En total, polo menos cinco grandes avións foron desviados a Los Rodeos, un aeroporto rexional que non podía acomodalos doadamente. O aeroporto tiña só unha pista e unha grande de rodadura paralela a ela, ademais de pequenas que conectaban a principal de rodadura coa pista. Mentres se agardaba á reapertura de Gran Canaria, os avións desviados ocupaban tanto espazo que foron aparcados na pista de rodadura grande, polo que esta non podía ser usada para a rodaxe. En cambio, os avións que saían debían rodar ao longo da pista para posicionarse para a engalaxe, un procedemento coñecido como "backtaxi" ou "backtrack".

Despois de que a ameaza no aeroporto de Gran Canaria fose contida, as autoridades reabrírono. O avión da Pan Am estaba preparado para partir de Tenerífe, pero o de KLM e un vehículo de abastecemento de combustible obstruían o seu acceso á pista. O aparello da Pan Am era incapaz de manobrar ao redor do de KLM ao que estaban cargando de combusible, chegar á pista e engalar debido a unha falta de espazo de tan só 3,7 m. O capitán Veldhuyzen van Zanten decidira recargar en Los Rodeos en vez de en Las Palmas, aparentemente para aforrar tempo. A repostaxe durou uns 35 minutos. Despois de rematar, os pasaxeiros regresaron a avión. A busca dunha familia de catro membros perdida atrasou o voo aínda máis.

Rodaxe e preparacións para a engalaxe

Despois das instrucións da torre, o avión de KLM foi autorizado a rodar ao longo da pista 30 e realizou un xiro de 180° para colocar o aparello en posición de engalaxe. mentres o 4805 estaba facendo "backtaxiing" pola pista 30, os controladores pedíronlle á tripulación que informase cando estivese lista de copiar a autorización do CTA. Debido a que tripulación estaba realizando a lista de comprobacións, a copia desta autorización postpúxose ata que o avión estivo posicionado para a engalaxe na pista 30.

Pouco despois, o Pan Am 1736 tamén recibiu instrucións para o "backtaxi". Tiña que seguir ao avión de KLM pola mesma pista e saír dela tomando a terceira saída pola esquerda e entón usar a pista de rodaxe paralela. Inicialmente, a tripulación non tiña claro se os controladores lles dixeran a primeira ou terceira saída. A tripulación pediu aclaracións e o controlador respondeu enfaticamente dicindo: "A terceira, señor; unha, dúas, tres; terceira, a terceira". A tripulación comezou a rodar e procedeu a identificar as saídas sen identificar usando un diagrama do aeroporto a medida que chegaban a elas.

A tripulación identificou con éxito as dúas primeiras saídas (C-1 e C-2), pero a súa discusión na cabina nunca indicou que visen a terceira (C-3), a cal tiñan que usar. Non había marcas ou sinais para identificar as saídas e había unhas condicións de pouca visibilidade. A tripulación do Pan Am parecía estar insegura da súa posición na pista ata a colisión, que ocorreu preto da intersección coa cuarta saída (C-4).

O ángulo da terceira saída requiría que o avión realizase un xiro duns 148°, e que o levaría cara á aínda chea plataforma principal. Ao final de C-3, tiña que facerse outro xiro de 148°, co obxectivo de continuar rodando cara ao inicio da pista. A saída requiría dous xiros de só 35°. Un estudo levado a cabo pola Air Line Pilots Association tras o accidente concluíu que realizar o segundo xiro de 148° no final da pista de rodaxe podería ter sido "unha imposibilidade práctica". Posteriores cálculos de comportamento e probas de rodaxe cun 747 xirando nunha intersección como a C-3 de Tenerife, como parte da investigación neerlandesa, indicaron que era case seguro que o xiro non se puidese facer. O informe oficial das autoridades españolas explica que os controladores instruíron ao avión da Pan Am para que usase a terceira saída debido a que era a primeira que podía tomar para chegar á zona non obstruída da pista de rodadura paralela.

Condicións meteorolóxicas en Los Rodeos

O aeroporto de Tenerife/Los Rodeos está a 633 metros sobre o nivel do mar, o que fai que o comportamento das nubes sexa distinto que o da meirande parte dos aeroportos. As nubes a 600 m sobre o nivel do mar na costa próxima, están ao nivel do chan en Los Rodeos. As nubes á deriva de diferentes densidades causan variacións moi grandes de visibilidade, dende sen trabas nun momento ata por debaixo dos mínimos no seguinte. A colisión tivo lugar nunha nube de alta densidade.

A tripulación do Pan Am atopouse nun contexto de visibilidade pobre e deteriorándose case no momento no que entrou na pista. Segundo o informe da ALPA, cando o avión da Pan Am rodaba pola pista, a visibilidade era duns 500 m. Pouco despois esta baixou a menos de 100 m.

Mentres tanto, o avión da KLM aínda tiña boa visibilidades, pero con nubes soprando pola pista cara a eles. O aparello da KLM completou o seu xiro de 180º cun tempo relativamente claro e aliñouse na pista 30. A seguinte nube estaba a uns 900 m na pista e movéndose cara ao avión a uns 12 nós.

Malentendidos nas comunicacións

Comunicacións entre o control aéreo e as cabinas

Estas comunicacións foron collidas dos gravadores de voz das cabinas de ámbolos dous avións, ademais das cintas da torre de control de Tenerife. 1705:36.7 [O primeiro oficial do KLM completa a lista de comprobación previa ao voo. O KLM 4805 está agora ao final da pista, en posición de saída.] 1705:41.5 Primeiro oficial do KLM Agarda un minuto, non temos a autorización do CTA. [Esta afirmación é aparentemente unha resposta a un avance dos aceleradores no KLM.] Capitán do KLM Non, seino, adiante, pregunta. 1705:44.6 - 1705:50.8 KLM (radio) O KLM catro oito cero cinco está agora preparado para a engalaxe e estamos agardando para a aprobación do CTA. 1705:53.4 - 1706:08.1 Torre de Tenerife KLM oito sete cero cinco [sic] están autorizados ao ascenso Papa Beacon, suban e manteñan o nivel de voo en nove cero, xiren á dereita despois da engalaxe, procedan encarando catro cero ata interceptar a radial tres dous cinco do VOR de Las Palmas. 1706:07.4 Caitán do KLM Si. 1706:09.6 - 1706:17.8 KLM (radio) Ah Roger, señor, estamos autorizados para o nivel de voo Papa Beacon nove cero ata interceptar tres dous cinco. Estamos agora na engalaxe [ou "uh..engalando"]. 1706:11.1 [Freos do KLM liberados.] 1706:12.3 Capitán do KLM Imos ... comprobar potencia. [Estamos indo ... comprobar potencia]. 1706:14.0 [Aceleración dos motores audible na cabina do KLM] 1706:18.2 - 1706:21.2 Torre de Tenerife Ok.... Preparados para a engalaxe, chamareivos. [Só o principio desta mensaxe foi escoitado pola tripulación do KLM debido a un heterodino da radio.] 1706:19.3 Pan Am (radio) Non... uh. [Esta mensaxe non foi escoitada poa tripulación do KLM por un heterodino da radio.] 1706:20.3 Pan Am (radio) E aínda estamos rodando pola pista, o clipper un sete tres seis. [Esta mensaxe non foi escoitada completamente pola tripulación do KLM por un heterodino da radio.] 1706:25.5 Torre de Tenerife Ah, papa alfa un sete tres seis informe pista despexada. 1706:29.6 Pan Am (radio) Ok, informaremos cando despexemos. 1706:31.7 Torre de Tenerife Grazas 1706:xx.x Capitán do Pan Am Imos ter o inferno agora aquí. 1706:xx.x Primeiro oficial do Pan Am Si, está ansioso, non? 1706:xx.x Enxeñeiro de voo do Pan Am Si, despois de que nos sostivese todo este tempo. Agora está nun apuro. 1706:32.4 Enxeñeiro de voo do KLM Entón non está despexado? 1706:34.1 Capitán do KLM Que dis? 1706:34.2 Descoñecido no KLM Yup. 1706:34.7 Enxeñeiro de voo do KLM Non despexou, ese Pan American? 1706:35.7 Capitán do KLM Oh si. - enfático 1706:40.5 [O capitán do Pan Am ve as luces do Boeing da KLM a uns 700 metros] Capitán do Pan Am Aí está ... mirádeo. Maldición, ese fillo de puta achégase! Primeiro oficial do Pan Am Fóra! Fóra! Fóra! 1706:43.5 Primeiro oficial do KLM V1. 1706:44.0 [PH-BUF (KLM 4805) iniciando rotación.] 1706:47.4 Capitán do KLM [Exclamación/interxección] 1706:50 N736PA (Pan Am 1736) sons de colisión.

Immediatamente despois de alinearse, o capitán do KLM adiantou os aceleradores e o avión comezou a moverse. O copiloto avisou ao capitán de que non tiñan aínda autorización do CTA, e o capitán Veldhuyzen van Zanten respondeu, "Seino, adiante, pregunta." Meurs entón radiou á torre que estaban "listos para a engalaxe" e "agardando pola nosa autorización do CTA". A tripulación do KLM recibiu instrucións que especificaban a ruta que o avión tiña que seguir tras a engalaxe. As instrucións usaban a palabra "takeoff" (engalaxe), pero non incluían unha afirmación explícita de que estaban autorizados a engalar.

Meurs leulle a autorización de voo de volta ao controlador, completando a lectura coa afirmación: "Estamos agora na engalaxe." O capitán Veldhuyzen van Zanten interrompeu ao lectura do copiloto co comentario, "Estamos indo".

O controlador, que non podía ver a pista debido á néboa, inicialmente contestou cun "Ok" (terminoloxía que non é estándar), o cal reforzou a mala interpretación do capitán do KLM de que estaba autorizado a engalar. O resposta do "Ok" do controlador á afirmación non estándar "agora na engalaxe" do copiloto debeuse probablemente a que este malinterpretou que estaban en posición de engalaxe e listos para comezar a rodar en canto recibisen a confirmación para engalar, e non no proceso de engalaxe.

Unha chamada de radio simultánea da tripulación do Pan Am causou interferencias mutuas na frecuencia de radio, que foi audible na cabina do KLM como un silvido de tres segundos (ou heterodino). Isto causou que a tripulación do KLM non escoitase a crucial parte final da resposta da torre. A transmisión da tripulación do Pan Am foi "Aínda estamos rodando pola pista, o clipper un sete tres seis!". Esta mensaxe foi tamén bloqueada pola interferencia e foi inaudible para a tripulación do KLM. Calquera destas mensaxes, se fosen escoitadas na cabina do KLM, poderían alertar á súa tripulación da situación e darlles tempo para abortar o intento de engalaxe.

Debido á néboa, ningunha tripulación foi capaz de ver o outro avión na pista diante súa. Ademais, ningún dos avións podía verse dende a torre de control, e o aeroporto non estaba equipado con radar de terra.

Despois de que o avión da KLM iniciase a súa carreira de engalaxe, a torre instruíu á tripulación de Pan Am para que informase cando a pista estivese despexada. Esta contestou: "Ok, informaremos cando estea despexada". Ao escoitar isto, o enxeñeiro de voo do KLM expresou a súa preocupación sobre que o avión da Pan Am non despexara a pista preguntándolle aos seus pilotos, "Non despexou, ese Pan American?". Veldhuyzen van Zanten enfaticamente replicou "Oh, si" e continuou coa engalaxe.

Colisión

Mapa simplificado das pistas e os avións. A estrela vermella indica o punto do impacto. Non está a escala.

Segundo as gravacións de voz da cabina, o capitán do avión da Pan Am dixo, "Aí está" cando viu as luces do KLM entre a néboa cando o seu aparello se achegaba á saída C-4. Cando se comprobou claramente que o KLM estaba aproximándose a velocidade de engalaxe, Grubbs exclamou, "Maldición, ese fillo de puta achégase!" mentres o copiloto Robert Bragg berraba, "Fóra! Fóra! Fóra!". A tripulación do Pan Am aplicou plena potencia aos aceleradores e deu un xiro á esquerda cara a herba nun intento de evitar a colisión. Nese momento o capitán Veldhuyzen van Zanten decatouse da presenza do Pan Am diante súa na pista, o seu avión estaba xa movéndose demasiado rápido para parar. Nun intento desesperado rotou prematuramente o seu avión e procurou evitar o Pan Am levantándose máis, causando un "tailstrike" durante 20 m.

O KLM estaba a menos de 100 m do Pan Am cando deixou o chan. Mentres o facía, o seu tren dianteiro evitou o outro avión pero os motores, a parte baixa da fuselaxe e o tren traseiro golpearon a parte superior do lado dereito da fuselaxe do Pan Am a uns 140 nos (260 km/h), esnaquizando o centro do aparello estadounidense case directamente enriba da á. Os motores dereitos do KLM golpearon o piso superior do Pan Am xusto detrás da cabina dos pilotos.

O avión da KLM permaneceu brevemente no aire despois do choque, pero o impacto cortou o motor 1 (exterior esquerdo), causou que gran cantidade de anacos resultantes da colisión fosen inxeridos polo motor 2 (interior esquerdo), e danasen as ás. A tripulación perdeu rapidamente o control e o 747 entrou en perda, inclinouse bruscamente e golpeou o chan a uns 150 m do punto de colisión, deslizándose outros 300 m pola pista. A carga total de combustible, a cal causara o atraso inicial, incendiouse inmediatamente.

Ámbolos dous avións quedaron destruídos. Os 234 pasaxeiros e 14 membros da tripulación do aparello neerlandés morreron. Pero houbo unha pasaxeira que se salvou, debido a que cando os pasaxeiros baixaron a tomar o aire antes de partir para Gran Canaria, negouse a volver subir porque ela residía en Tenerife. Mentres que no estadounidense faleceron 326 pasaxeiros e 9 membros da tripulación, principalmente debido ao lume e os estoupidos resultantes do combustible derramado e incendiado no impacto. Os outros 56 pasaxeiros e 5 membros da tripulación do avión da Pan Am sobreviviron, incluídos os pilotos e o enxeñeiro de voo. A meirande parte destes saíron pola á esquerda, o lado contrario da colisión, a través de buratos na estrutura da fuselaxe. Os motores do Pan Am aínda estiveron funcionando a potencia de engalaxe durante uns poucos minutos tras o accidente a pesar da intención do primeiro oficial de apagalos. A parte superior da cabina dos pilotos, onde se atopaban os interruptores dos motores, fora destruída na colisión, e todas as liñas de control estaban danadas, deixando á tripulación sen capacidade para controlar os sistemas do avión. Os superviventes esperaron polo rescate, pero este non chegou rápido, xa que os bombeiros non foron inicialmente conscientes de que había dous avións involucrados e estaban concentrados no KLM a unha certa distancia entre a densa néboa. Finalmente, a meirande parte dos superviventes nas ás saltaron ao chan.

Investigación

Ao redor duns 70 investigadores de España, Países Baixos, Estados Unidos e as dúas aeroliñas participaron na investigación. Os datos amosaron que houbera malas interpretacións e suposicións falsas. As análises da transcrición da gravadora de voces de cabina (CVR) mostraron que o piloto do KLM estaba convencido de que tiña autorización para a engalaxe, mentres que a torre de control de Tenerife pensaba que o 747 neerlandés estaba parado ao final da pista agardando pola autorización. Semella que o copiloto do KLM no estaba tan seguro sobre a autorización como o capitán.

Despois da colisión, o primeiro oficial Robert Bragg, que era responsable de manexar as comunicación de radio do Pan Am, fixo unhas declaracións públicas que entran en coflito coas transcricións das voces da tripulación do avión no CVR. No documental Crash of the Century (producido polos realizadores de Mayday), afirmou que estaba convencido de que o controlador da torre intentara que tomaran a cuarta saída (C-4) xa que este lles entragara a mensaxe de que tiñan que tomar "a terceira, señor; unha, dúas, tres; terceira, a terceira" despois de que pasar C-1 (facendo a C-4 a terceira dende alí).

Causas probables

A investigación concluíu que a causa fundamental o accidente foi que o capitán Veldhuyzen van Zanten engalou sen autorización. Os investigadores suxeriron que a razón para o seu erro podería ser o seu desexo de marchar o antes posible para completar o seu tempo de traballo, e facelo antes de que as condicións meteorolóxicas empeorasen máis.

Outros factores importantes que contribuíron ao accidente foron:

• A néboa repentina que limitou enormemente a visibilidade. A torre de control e ámbalas dúas tripulacións eran incapaces de verse os uns aos outros.
• Interferencias por transmisións de radio simultáneas, co resultado de que as mensaxes non puideron ser escoitadas.

Os seguintes factores considérase que contribuíron pero non foron críticos:

• Uso de ambiguas frases non-estándar por parte do copiloto do KLM e da torre de control.
• A avión da Pan Am non deixara a pista pola saída C-3.
• O aeroporto estaba (debido aos desvíos pola ameaza de bomba) forzado a acomodar un gran número de grandes avións, o que interrompeu o uso normal da pista de rodadura.