Voo 191 de American Airlines

Na Galipedia, a Wikipedia en galego.
Saltar ata a navegación Saltar á procura
Voo 191 de American Airlines
McDonnell Douglas DC-10-10, American Airlines JP5931060.jpg
Resumo
Data  25 de maio de 1979
Causa  separación do motor
e perda de control
Lugar  Aeroporto Internacional O'Hare
Coordenadas  42°0′35″N 87°55′45″O / 42.00972, -87.92917
Finados  273 (todos e 2 máis en terra)
Aeronave
Tipo de aeronave McDonnell Douglas DC-10-10
Operador  American Airlines
Rexistro  N110AA
Pasaxeiros  258
Tripulación  13
Superviventes  0

O voo 191 de American Airlines era un voo regular de pasaxeiros operado por American Airlines dende o Aeroporto Internacional O'Hare de Chicago ata o Aeroporto Internacional dos Ánxeles. O McDonnell Douglas DC-10-10 usado para esa ruta o día 25 de maio de 1979 esnafrouse momentos despois de engalar en Chicago. Os seus 258 pasaxeiros e 13 tripulantes morreron, xunto con dúas persoas en terra. É o peor accidente aéreo ocorrido nos Estados Unidos.

Os investihadores descubriron que cando o avión iniciaba a rotación na engalaxe o motor número un, o da á esquerda, separouse e volteouse sobre a parte superior da á. Cando o motor se separou danou as liñas hidráulicas e se bloquearon os slats da á esquerda. As forzas aerodinámicas fixeron que estes se retraísen. Cando o avión comezou a elevarse, a á esquerda danada, sen motor, produxo moito menos sustentación que a dereita, que tiña os slats despregados e o motor a plena potencia de engalaxe. O extremo desequilibrio do avión causou que virase abruptamente cara a esquerda ata que se inverteu parcialmente, chegando a un ángulo de inclinaión de 112 graos, antes de esnafrarse nun campo onde había un aparcadoiro de camións ao final da pista. A separación do motor foi atribuído a danos na estrutura do pío que unía o motor á á, causados por procedementos de mantemento erróneos por parte de American Airlines.

Aínda que as tarefas de mantemento e non o deseño do avión foron finalmente as causas do desastre, o accidente e a posterior posta en terra de todos os DC-10 por parte da Federal Aviation Administration aumentaron a xa desfavorable reputación do modelo aos ollos do público, causada por outros incidentes e accidentes do avión. A investigación tamén revelou que había outros DC-10 con danos causados polos mesmos procedementos de mantemento. Eses erros subsanáronse e o modelo pasaría a ter unha longa carreira como avión de pasaxeiros e carga.

Avión e tripulación[editar | editar a fonte]

O avión involucrado era un McDonnell Douglas DC-10-10 con rexistro N110AA. Fora entregado o 25 de febreiro de 1972 e no momento do accidente levaba voadas pouco menos de 20 000 horas en sete anos. O aparello estaba equipado con tres motores General Electric CF6-6D. Unha revisión dos rexistros de voo e mantemento do avión non amosou ningún problema mecánico no día 11 de maio. O día do accidente, violando os procedementos estándar, os rexistros non se sacaron do avión e quedaron destruídos no accidente.[1]

O capitán Walter Lux, de 53 anos, voara o DC-10 dende a súa introdución oito anos antes. Tiña unhas 22 000 horas de voo de experiencia, con 3 000 delas en DC-10. Tamén estaba cualificado para voar outros 17 avións, incluídos o DC-6, DC-7, e Boeing 727.[1] O primeiro oficial James Dillard, de 49 anos, e o enxeñeiro de voo Alfred Udovich, de 56,tamén tiñan moita experiencia: 9 275 e 15 000 horas respectivamente, e entre eles tiñan 1 830 horas de experiencia voando no DC-10.[2][3]

Accidente[editar | editar a fonte]

O tempo estaba despexado, cun vento do norés de 22 nós (41 km/h). Ás 2:50 CDT, o voo 191 foi remolcado dende a porta K5 e autorizóuselle a rodar ata a pista 32R. Os traballadores de mantemento presentes na porta non notaron nada estraño durante o remolque, o encendido de motores ou a rodadura.[1] Todo semellaba normal cando o avión comezou a súa carreira de engalaxe ás 3:02.

Lugar do accidente

Xusto cando o aparello chegou á súa velocidade de engalaxe, o motor número 1 e o seu soporte separáronse da á esquerda, rasgando unha sección de 3 pés do bordo da á con eles. A unidade combinada volteou sobre a parte superior da á e caíu á pista.[1] Robert Graham, supervisor de mantemento de American Airlines, declarou: "A medida que o avión se achegaba, decateime do que semellaba vapor ou fume dalgún tipo saír do bordo da á e do soporte do motor número 1. Decateime de que o motor número 1 estaba balanceándose cara arriba e abaixo un pouco e xusto no momento no que o avión pasaba en fronte da miña posición e empezaba a rotar, o motor apagouse, pasou por riba da á, e rodou cara a pista... Antes de pasar por riba da á, o motor avanzou e subíu como se tivese un ascensor e en realidade estivese subindo. Non golpeou a parte superior da á no seu camiño, senón que seguiu o camiño despexado do fluxo do aire sobre a á, por riba dela, entón caíu debaixo da cola. O avión continuou subindo dun xeito bastante normal ata que comezou a virar cara a esquerda. E nese momento, pensei que ía regresar ao aeroporto".[4]

Non se sabe o que se dixo na cabina nos 50 segundos que pasaron ata o impacto final, xa que a gravadora de voces de cabina perdeu enerxía cando o motor se separou. O único son relacionado co choque recollido pola gravadora é un ruído de golpe (probablemente o son do motor ao separarse), seguido polo primeiro oficial Dillard exclamando "Damn!" (maldición!), no momento no que remata a gravación. Isto tamén pode explicar porqué o control de tráfico aéreo non tivo éxito nos seus intentos de comunicarse coa tripulación e informalos de que perderan un motor. Esta perda de potencia, porén, resultou útil na investigación posterior, servindo como marcador de que circuíto exacto do labirinto do sistema eléctrico do DC-10 fallara.[1]

Ademais do motor, varios sistemas relacionados fallaron. O sistema hidráulico número 1, alimentado polo motor 1, fallou pero continuou operando a través de bombas que o conectaban ao sistema hidráulico 3. O sistema hidráulico 3 tamén estaba danado e comezou a perder fluído pero mantendo a presión e o funcionamento ata o impacto. O sistema hidráulico número 2 estaba intacto. O bus eléctrico 1, que tiña o seu xerador ligado ao motor 1, fallou, causando que varios sistemas eléctricos se desconectasen, destacando os instrumentos do capitán, o axitador do seu mando, e sensores dos slats. Aínda que un inerruptor no panel superior permitía ao capitán restaurar a potencia dos seus instrumentos, este non foi usado. Podería ter sido posible que o enxeñeiro de voo alcanzase o interruptor para restaurar a potencia (como parte dunha lista de tarefas dunha situación anormal, non como parte do procedemento dunha engalaxe de emerxencia) nun esforzo para recuperar a potencia eléctrica ao bus eléctrico 1. Iso tería funcionado só se non estivesen presentes fallos eléctricos no sistema eléctrico número 1. Ademais, para alcanzar o interruptor o enxeñeiro de voo debería xirar o seu asento, quetar o cinto de seguridade, e erguerse. Como o avión nunca estivo por riba dos 350 pés (110 m) sobre o chan e estivo no aire só durante 50 segundos entre a separación do motor e o impacto, non houbo tempo suficiente para realizar a acción. En calquera caso, o primeiro oficial estaba voando o avión e os seus instrumentos continuaban funcionando normalmente.[1] Como as ás e os motores non eran visibles dende a cabina, a tripulación probablemente non sabía que un motor caíra, pensando que só fallara.

Como xa non era posible abortar a engalaxe nese momento, a tripulación continuou o procedemento de operación estándar para unha subida sen motor. Este procedemento consiste en subir a velocidade segura de engalaxe (V2) e coa inclinación axeitada, segundo as directrices de American Airlines. O fallo eléctrico parcial (producido pola separación do motor) fixo que nin o indicador de aviso de perda nin o de retracción dos slats estaban operativos. A tripulación polo tanto non sabía que os slats da á esquerda estaban retraíndose. Esta retracción aumentou significativamente a velocidade de perda da á esquerda. Seguindo a velocidade de seguridade á engalaxe, a á esquerda entrou en perda mentres que a dereita aínda producía sustentación, polo que o avión inclinouse de forma brusca e incontrolable cara a esquerda. Posteriormente, en recreacións do accidente no simulador, determinouse que de subir a unha velocidade maior o accidente podería terse evitado.[1]

O avión subiu a uns 325 pés (99 m) sobre o nivel do chan mentres deixaba un rastro branco de combustible e fluído hidráulico da á dereita. O primeiro oficial seguira os procedementos e levantou o nariz ata os 14º, o que fixo reducir a velocidade do aire dende os 165 nós (306 km/h) ata a velocidade de seguridade na engalaxe (V2) de 153 nós (283 km/h), a velocidade á que o avión podería subir con seguridade despois de sufrir un fallo de motor.[1] Porén, a separación do motor cortara as liñas de fluído hidráulico que controlaban os slats do bordo de ataque da á esquerda e que os bloqueou, causando que os slats exteriores (inmediatamente á esquerda do motor 1) se retraísen pola carga de aire. A retracción dos slats aumentou a velocidade de perda da á esquerda ata uns 159 nós (294 km/h), 6 nós (11 km/h) máis que a velocidade de seguridade V2. Como resultado a á esquerda entrou nunha perda aerodinámica total. A 325 pés (99 m) sobre o nivel do chan, a subida asimétrica resultante fixo que o avión comezase a xirar rapidamente cara a esquerda e que entrase nunha caída pronunciada da que no podería recuperarse, a pesar das accións opostas sobre os controis que estaba realizando o primeiro oficial. O avión continuou xirando ata que estivo parcialmente invertido cun ángulo de 112º, coa á dereita sobre a esquerda. De seguido o avión esnafrouse nun campo a uns 4 600 pés (1 400 m) do final da pista.[1] Grandes seccións do avión foron lanzadas pola forza do impacto a un aparcamento de camións adxacente, destrozando cinco destes vehículos e varios coches. O DC-10 tamén chocou contra un vello hangar situado no límite do aeroporto na antiga localización do aeroporto de Ravenswood, que era usado para almacenamento.[5] O combustible incendiouse creando unha enorme bola de lume case inmediatamente. O avións estaba case completamente esnaquizado, non quedando pezas significativas da fuselaxe. Os únicos compoñentes dun tamaño considerable que quedaron foron o tren de aterraxe, os tres motores e a sección de cola.[1]

Un dos bombeiros testigos da escena do accidente posteriormente declarou, "Non puidemos ver ningún corpo intacto, só troncos, mans, brazos, cabezas e partes de pernas. E non podíamos dicir se eran homes ou mulleres, ou se eran adultos ou nenos, porque estaban todos carbonizados".[5] Outro dos primeiros en chegar ao lugar dixo, "Estaba demasiado quente como para tocar a alguén e realmente non podo dicir se eran homes ou mulleres. Os corpos estaban espallados por todo o campo".[5]

Ademais das 271 persoas a bordo do avión, dous empregados dun taller de reparacións próximo tamén morreron e dous máis quedaron gravemente feridos por queimaduras. Con 273 vítimas, foi o peor accidente da historia da aviación estadounidense.[6] Das vítimas, só unha ducia atopáronse intactas.[5] Ademais, tres residentes locais foron feridos polos restos do avión que caíron. O lugar do impacto foi nun campo ao noroeste da intersección da avenida Touhy (Illinois Route 72) e a estrada Mount Prospect, no límite dos suburbios de Des Plaines e Mount Prospect.[1]

Investigación[editar | editar a fonte]

A Xunta Nacional de Seguridade do Transporte estadounidense (NTSB) investigou o accidente.[1]

A NTSB determinou que a perda do motor 1 e o arrastre asimátrico causado polos danos no bordo de ataque da á non debería ter sido suficiente para causar que os pilotos perdesen o control do avión; o apaerllo debería ser capaz de regresar ao aeroporto usando os dous motores restantes.[1] A NTSB polo tante examinou os efectos que a separación do motor poderían ter nos sistemas de control, hidráulicos, eléctricos e de instrumentación do avión.[1] A diferenza doutros deseños, o DC-10 non incluía un mecanismo separado para bloquear os slats do bordo de ataque estendidos no seu lugar, confiando unicamente na presión hidráulca do sistema.[1] A NTSB determinou que o motor rompeu múltiples liñas hidráulicas ao separarse da á, causando unha perda de presión hidráulica; o fluxo de aire sobre as ás forzaron aos slats da á esquerda a retraerse, o que causou unha perda nesa á.[1] En resposta ao accidente, obrigouse a usar válvulas de alivio dos slats para prever a súa retracción en caso de dano nas liñas hidráulicas.[7]

Os restos quedaron seriamente fragmentados como para determinar a posición exacta dos timóns, elevadores, flaps e slats antes do impacto e o exame das fotografías dos testigos amosou só que os flaps da á dereita estaban totalmente estendidos ao intentar a tripulación corrixir se éxito o balanceo. A posición dos flaps da á esquerda non se puido determinar debido á borrosas fotografías e cor, polo que foron enviadas a un laboratorio en Palo Alto, California para realizarlles unha análise dixital, un proceso que aos límites da tecnoloxía dos anos 70 e que necesitaba un equipo grande, complicado e caro. As fotografías pasáronse a branco e negro, o que fixo posible distinguir os flaps da á esquerda e demostrou así que estaban retraídos. Ademais, tamén se verificou que a sección de cola do avión estaba intacta e que o tren de aterraxe estaba baixado.[4]

Leváronse a cabo probas no túnel de vento e no simulador para axudar a entender a traxectoria do avión despois de que o motor se separase e de que os elats da á esquerda se retraísen. Esas probas estableceron que o dano no bordo de ataque e o retraimento dos slats incrementou a velocidade de perda desa á de 124 a 159 nós.[1]

O DC-10 incorpora dous dispositivos de aviso que deberían ter alertado aos pilotos da perda inminente: a luz de aviso de disensión do slat, que debería terse iluminado despois da retracción incontrolada dos slats, e o axitador da columna de mando do capitán, que se activaba preto da velocidade de perda. Ámbolos dous dispositivos eran alimentados por un xerador eléctrico que á súa vez estaba alimentado polo motor 1 e quedaron inoperativos tras a perda deste.[1] A columna de control do primeiro oficial non estaba equipada co axitador do mando; o dispositivo era ofrecido por McDonnell Douglas como unha opción para o primeiro oficial, pero American Airlines elixiu non telo instalado na súa frota de DC-10. Os axitadores dos mandos foron obrigatorios para os dous pilotos en resposta a este accidente.[8]

Separación do motor[editar | editar a fonte]

Diagrama do soporte do motor do DC-10

As testemuñas do accidente coincidiron en que o avión non golpeara ningún obxecto estraño na pista. Ademais non se atoparon pezas da á ou compoñentes doutro avión co motor separado, á parte do seu soporte, levando aos investigadores a concluír que nada máis se liberara da fuselaxe e golpeara o motor. Polo tanto, a separación da estrutura do motor e o soporte só podería ser debido a un fallo estrutural.[4]

Durante a investigación, un exame dos puntos de anclaxe revelaron danos na suxeición que coincidían coa forma da abrazadeira traseira do soporte. Isto significaba que a abrazadeira do soporte golpeara á suxeición nalgún momento. Esta foi unha unha proba moi importante, xa que a única forma na que a abrazadeira podería golpear á suxeición do soporte á á do xeito observado era que os parafusos que unían o soporte coa á estivesen desmontados e a unidade que formaba o motor e o soporte estivesen apoiados por outra cousa que non fose o propio avión. Polo tanto os investigadores foron capaces de concluír que o dano observado na parte traseira do soporte estaba presente antes do accidente, en vez de ser causado por el.[1]

O exame do historial de mantemento do avión revelou que oito semanas antes do accidente o aparello fora sometido a unha revisión rutineira, durante a cal o motor e o soporte foron retirados da á para a súa inspección e mantemento. O procedemento de retirada recomendado por McDonnell-Douglas requiría que o motor fose separado do soporte antes de retirar o propio soporte da á. Porén, American Airlines, así como Continental Airlines e United Airlines, desenvolveran un procdemento distinto que aforraba unhas 200 horas de traballo por avión e "o que é máis importante dende o punto de vista da seguridade, reducía o número de desconexións (de sistemas como o hidráulico, das liñas de combustible, sistema eléctrico e cableado) de 72 a 27".[1] Este novo procedemento implicaba a retirada do motor e do soporte como unha única unidade, en vez de como compoñentes individuais. O método de United Airline implicaba o uso dun guindastre-ponte para soportar o conxunto do motor e o soporte durante a súa retirada e instalación. O método elixido por American e Continental era colocar a estrutura sobre unha gran carretilla elevadora.

Sóubose que se a carretilla elevadora estaba colocada incorrectamente o conxunto do motor e o soporte podería non estar estable cando se manipulaba, facendo que se balancease como unha serra atascando o soporte contra os puntos de anclaxe da á. O operador da carretilla era guiado unicamente por sinais de mans e voz, e este non podía ver directamente a unión entre a á e o soporte. A colocación tiña que ser extremadamente precisa para evitar danos estruturais. Para agravar o problema, o traballo de mantemento no N110AA non foi todo o ben que debería. Os mecánicos comezaron por desconectar o motor e o soporte, pero houbo un cambio de quenda a metade da tarefa. Cando esta se reanudou, o soporte estaba atascado na á e a carretilla elevadora tivo que ser reposicionada, o que provocou danos estruturais non visibles nos puntos de anclaxe.[1]

O dano estrutural non foi o suficientemente grave como para causar un fallo inmediato. Porén, a peza comezou a agrietarse por fatiga, empeorando con cada ciclo de engalaxe e aterraxe durante as oito semanas seguintes aos traballos de mantemento do avón. Finalmente a suxeición traseira do soporte chegou ao punto de rotura e fallou. Sen esa anclaxe, o motor, a plen potencia de engalaxe, balanceouse cara arriba sobre a suxeición dianteira que aínda estaba no seu lugar. A estrutura de suxeición dianteira fallou polo estrés resultante, e o motor e o soporte quedaron libres da á.[1]

A inspección das frotas de DC-10 das tres aeroliñas revelou que mentres o método de United Airlines semellaba ser inofensivo, había varios aparellos tanto de American como de Continental con danos serios e potencialmente fatais nos seus soportes.[1] O representante desa área de McDonnell-Douglas declarou que a compañía "non alentara ese procedemento debido ao elemento de risco" e así llo avisara a American Airlines. McDonnell-Douglas, porén, "non ten a autoridade para aprobar ou desaprobar os procedementos de mantemento dos seus clientes".[1]

Ademais do uso dun procedemento defectuouso para retirar e instalar a estrutura, a investigación tamén concluíu que o deseño do soporte e das superficies adxacentes facía que as pezas fosen difíciles de manter e propensas a sufrir danos por parte do persoal de mantemento, incluso cando se usaban procedementos aprobados".[1]

Notas[editar | editar a fonte]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 NTSB (ed.). "Informe final do accidente" (PDF). Consultado o 30 de xaneiro de 2017. 
  2. Taylor, Troy. prairieghosts.com, ed. "Lingering Sprits of Flight 191". Consultado o 30 de xaneiro de 2017. 
  3. AirDisaster.com (ed.). "Investigation: American Airlines 191". Consultado o 30 de xaneiro de 2017. 
  4. 4,0 4,1 4,2 MIT (ed.). "Knowing when to stop: the investigation of Flight 191". Consultado o 31 de xaneiro de 2017. 
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 Macarthur, Job (1996). Air Disaster - Volume 2. Weston Creek: Aerospace Publications. pp. 47–60. ISBN 1875671196. 
  6. Aviation Safety Network (ed.). "10 worst accidents in North America". Consultado o 1 de febreiro de 2017. 
  7. FAA (ed.). "Directiva da FAA 82-03-03". Consultado o 1 de febreiro de 2017. 
  8. FAA (ed.). "Directiva da FAA 80-03-10". Consultado o 1 de febreiro de 2017.