Asistencia sanitaria transxénero

Na Galipedia, a Wikipedia en galego.
Saltar ata a navegación Saltar á procura
Cartel nun mitin que pide o acceso igualitario ós coidados de saúde para as persoas transxénero.

A asistencia sanitaria transxénero fai referencia a como as institucións médicas, as comunidades e os individuos abordan o coidado das persoas transxénero. Inclúe a prevención, diagnóstico e tratamento de condicións de saúde física e mental, así como terapias de reasignación sexual.[1]

Varianza de xénero e medicina[editar | editar a fonte]

A varianza de xénero defínese na literatura médica como "identidade de xénero, expresión ou comportamento que está fóra das normas definidas culturalmente asociadas a un xénero específico".[2] Por séculos, a medicina considerou a varianza de xénero como unha patoloxía.[3][4] A Organización Mundial da Saúde identificou a disforia de xénero como un trastorno mental na Clasificación Internacional de Enfermidades (CID) ata o 2018.[5] A disforia de xénero tamén se listou no Manual de diagnóstico e estatística dos trastornos mentais (DSMD-5) da Asociación Psiquiátrica Americana, onde anteriormente chamábase "transexualidade" e "trastorno de identidade de xénero".[6][7]

En 2018, a ICD-11 incluíu o termo "incongruencia de xénero" como "incongruencia marcada e persistente entre o xénero experimentado do individuo e o sexo asignado", onde o comportamento e as preferencias de variante de xénero non implica necesariamente un diagnóstico médico.[8] Non obstante, a diferenza entre "disforia de xénero" e "incongruencia de xénero" non sempre está clara na literatura médica.[9]

Algúns estudos indican que o tratamento da variación de xénero como condición médica ten efectos negativos sobre a saúde das persoas transxénero e afirma que deben evitarse os supostos de síntomas psiquiátricos coexistentes.[3][10][11] Outros estudos argumentan que o diagnóstico de incongruencia de xénero pode ser importante e incluso positivo para as persoas transxénero a nivel individual e social.[12]

Terapia de reasignación de sexos[editar | editar a fonte]

Hai varias opcións dispoñibles para que as persoas transxénero persigan unha transición física. Houbo opcións para a transición de individuos transxénero dende 1917.[1] A terapia de reasignación de sexo axuda ás persoas a cambiar o seu aspecto físico e/ou as súas características sexuais para concordar coa súa identidade de xénero; inclúe terapia de substitución hormonal e cirurxía de reasignación sexual. Aínda que moitas persoas transxénero elixen a transición física, todas as persoas transxénero teñen necesidades diferentes e, como tal, non hai un plan de transición necesario.[13] A asistencia sanitaria preventiva é unha parte crucial da transición e recoméndase un médico de atención primaria para as persoas transxénero que están en transición.[13]

Terapia de substitución hormonal[editar | editar a fonte]

Unha muller transxénero antes e despois de dous anos de terapia de reposición hormonal.

A terapia de substitución hormonal preocúpase principalmente de aliviar a disforia de xénero nas persoas transxénero.[13] As mulleres trans son normalmente tratadas con estróxenos e terapia anti-androxénica complementaria. Esta terapia induce a formación de mamas, reduce o crecemento do patrón de cabelo masculino e cambia a distribución da graxa, provocando tamén unha diminución do tamaño dos testículos e a función eréctil.[14] Os homes trans son normalmente tratados con testosterona exóxena, que se espera que cese a menstruación, para aumentar o pelo facial e corporal, para causar cambios na pel e na distribución de graxas e para aumentar a masa muscular e a libido.[14] Despois de polo menos tres meses, espérase outros efectos, como o afondamento da voz e os cambios nos órganos sexuais (como a atrofia dos tecidos vaxinais e o aumento do tamaño do clítoris).[14] O seguimento periódico por parte dun endocrinólogo é unha forte recomendación para garantir a seguridade dos individuos mentres transitan.[15]

O acceso ás terapias de substitución hormonal mellorou a calidade de vida das persoas da comunidade muller-a-home cando se compara con persoas home-a-muller que non teñen acceso á terapia de reposición hormonal.[16] A pesar da mellora na calidade de vida, aínda existen perigos coa terapia de reposición hormonal, en particular coa automedicación. Un exame do uso da automedicación descubriu que as persoas que se automedicaban tiñan máis posibilidades de experimentar efectos adversos para a saúde por condicións preexistentes, como a hipertensión arterial, así como o desenvolvemento máis lento das características sexuais secundarias desexadas.[17]

Na literatura médica demostrouse que a terapia hormonal para os individuos transxénero é segura cando é supervisada por un profesional médico cualificado.[18] As persoas transxénero que buscan cirurxía e non hormonas poden ser presionadas ou obrigadas a usar hormonas para obter cirurxías.[19]

O seguimento dos factores de risco asociados á terapia de substitución hormonal, como os niveis de prolactina nas mulleres transxénero e os niveis de policitemia en homes transxénero, son cruciais para a asistencia sanitaria preventiva das persoas transxénero que toman estes tratamentos.[13]

Cirurxía de reasignación de sexos[editar | editar a fonte]

O obxectivo da cirurxía de reasignación sexual, tamén coñecida como cirurxía de reasignación de xénero, é aliñar as características sexuais secundarias das persoas transxénero coa súa identidade de xénero. Como terapia de substitución hormonal, a cirurxía de reasignación sexual tamén se empregou como resposta ó diagnóstico de disforia de xénero.[13][20]

Os estándares de atención da World Professional Association for Transgender Health, en galego "Asociación Profesional Mundial para a Saúde Transxénero", (WPATH) recomendan requisitos adicionais para a cirurxía de reasignación sexual cando se compara coa terapia de reposición hormonal. Mentres que a terapia de reposición hormonal pódese obter mediante algo tan sinxelo coma un formulario de consentimento informado, a cirurxía de reasignación sexual pode requirir unha carta de apoio dun terapeuta licenciado (dúas cartas para cirurxía xenital como a vaxinoplastia ou a faloplastia), tratamento hormonal e (para cirurxía xenital) completar un período de 12 meses no que a persoa vive a tempo completo como o seu xénero. As normas de WPATH, aínda que comunmente usadas en clínicas de xénero, non son vinculantes; moitos pacientes trans que se someten a cirurxía non cumpren todos os criterios de elixibilidade.

Riscos para a saúde[editar | editar a fonte]

Violencia[editar | editar a fonte]

Os niveis máis elevados de violencia e abuso que experimentan as persoas transxénero resultan en efectos adversos únicos na saúde corporal e mental.[21] Especificamente, nos escenarios con recursos limitados nos que as políticas non discriminatorias poden ser limitadas ou non forzadas, as persoas transxénero poden atopar altas taxas de estigma e violencia que están asociadas a malos resultados na saúde.[22][23] Os estudos realizados en países industrializados mostran niveis máis altos de discriminación e acoso na escola, no lugar de traballo, nos servizos de saúde e na familia cando se comparan coas poboacións cisxénero, situando a transfobia como factor clave de risco para a saúde física e mental das persoas transxénero.[24]

Hai datos limitados sobre o impacto dos determinantes sociais da saúde sobre os resultados de saúde dos individuos transxénero e de sexo non conformes.[25] Non obstante, a pesar dos poucos datos dispoñibles, atopouse que individuos transxénero e de sexo non conformes teñen maior risco de sufrir malos resultados de saúde e restrinxiu o acceso á asistencia sanitaria debido ó aumento do risco de violencia, illamento e outros tipos de discriminación tanto dentro como dentro e fóra do ámbito sanitario.[26]

A pesar da súa importancia, o acceso a coidados preventivos tamén está limitado por varios factores, incluíndo a discriminación e o borrado. Un estudo sobre o acceso das mulleres mozas transxénero ó tratamento contra o VIH descubriu que un dos principais contribuíntes ó non acceder ó coidado era o uso de nomes e pronomes incorrectos.[27] Unha metaanálise da Enquisa Nacional de Discriminación Transxénero examinou ós enquisados ​​que usaron a enquisa e as súas experiencias co acceso á atención médica. Máis dun terzo das persoas que elixiron esta opción dixeron que evitaran acceder á atención xeral debido a prexuízos e temores de repercusións sociais.[28]

Saúde mental[editar | editar a fonte]

As taxas de depresión e ansiedade na comunidade transxénero son significativamente máis altas que as que se atopan na poboación xeral, afectando tanto a homes transxénero como a mulleres transxénero.[29][30] As taxas máis elevadas son causadas en parte pola falta de apoio social efectivo para as persoas transxénero, especialmente aquelas pre-transicionais ou no inicio da súa transición.[30][31]

Varios estudos mostraron a relación entre o estrés minoritario e a elevada taxa de depresión e outras enfermidades mentais entre homes e mulleres transxénero.[32] A esperanza de experimentar o rexeitamento pode converterse nun factor de estrés importante para os individuos transxénero e os non conformes de xénero.[33] Os problemas de saúde mental entre as persoas trans están relacionados con taxas máis altas de autolesión, consumo de drogas e ideas e intentos suicidas.[24]

Asistencia sanitaria para mozos transxénero[editar | editar a fonte]

Véxase tamén: Suicidio entre mozos LGBT.

As opcións de transición para os adolescentes e os mozos transxénero son significativamente limitadas en comparación coas dos adultos transxénero. Os mozos transxénero prepubescentes poden pasar por varios cambios sociais, como presentar o seu xénero e pedir que sexan chamados por un nome ou pronomes diferentes.[34] As opcións médicas para a transición están dispoñibles cando o neno empeza a entrar na puberdade. Baixo a estreita supervisión dun equipo de médicos, os bloqueadores da puberdade poden usarse para limitar os efectos da puberdade.[34]

A discriminación ten un efecto significativo na saúde mental das mozas transexuais. A falta de aceptación da familia, o rexeitamento nas escolas e os abusos dos compañeiros poden ser factores de estrés poderosos, o que leva a unha mala saúde mental e abuso de substancias.[35] Un estudo realizado sobre mozos transxénero en San Francisco atopou que altas taxas tanto de prexuízos transxénero como raciais están asociadas cun aumento das taxas de depresión, trastorno postraumático e ideas suicidas.[36]

Está en cuestión o uso de bloqueadores da puberdade como forma de tratamento para os mozos transxénero. Aínda que a Asociación Profesional Mundial para a Saúde Transxénero recomenda o seu uso, a probabilidade de resolver problemas de disforia de xénero antes da adolescencia e antes do uso de bloqueadores da puberdade son bastante elevadas.[13][37] Tamén se suscitaron preocupacións sobre o impacto dos bloqueadores da puberdade na saúde física, como a densidade ósea.[37] O uso a longo prazo dos bloqueadores da puberdade está relativamente pouco estudado, provocando dúbidas sobre os efectos secundarios nocivos a longo prazo.[37]

Asistencia sanitaria para adultos maiores transxénero[editar | editar a fonte]

Os adultos maiores transxénero poden atopar desafíos no acceso e na calidade da atención recibida nos sistemas de saúde e nos fogares de anciáns, onde os provedores poden estar mal preparados para proporcionar atención culturalmente sensible ás persoas trans.[38] Os individuos trans están en risco de envellecerse cun apoio máis limitado e en ambientes máis estigmatizadores que os individuos heteronormativos.[39] A pesar da imaxe bastante negativa retratada pola literatura médica en relación á depresión e illamento que moitas persoas transxénero atopan en primeiras etapas da vida, algúns estudos atoparon testemuños de adultos LGBT máis antigos relacionando sentimentos de inclusión, confort e apoio á comunidade.[40]

Notas[editar | editar a fonte]

  1. 1,0 1,1 Gorton N, Grubb HM (2014). General, Sexual, and Reproductive health. In L. Erickson-Schroth. Trans Bodies, Trans Selves: A Resource for the transgender community (pp. 215-240). New York: Oxford University Press.
  2. Simons, Lisa K.; Leibowitz, Scott F.; Hidalgo, Marco A. (2014-06-01). "Understanding Gender Variance in Children and Adolescents". Pediatric Annals (en inglés) 43 (6): e126–e131. ISSN 0090-4481. doi:10.3928/00904481-20140522-07. 
  3. 3,0 3,1 Byne, William; Karasic, Dan H.; Coleman, Eli; Eyler, A. Evan; Kidd, Jeremy D.; Meyer-Bahlburg, Heino F.L.; Pleak, Richard R.; Pula, Jack (Maio 2018). "Gender Dysphoria in Adults: An Overview and Primer for Psychiatrists". Transgender Health 3 (1): 57–A3. ISSN 2380-193X. PMC 5944396. PMID 29756044. doi:10.1089/trgh.2017.0053. 
  4. von Krafft-Ebing, Richard (1894). Psychopathia Sexualis. ISBN 9782357792173. 
  5. Reed, Geoffrey M.; Drescher, Jack; Krueger, Richard B.; Atalla, Elham; Cochran, Susan D.; First, Michael B.; Cohen-Kettenis, Peggy T.; Arango-de Montis, Iván; Parish, Sharon J. (Outubro 2016). "Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations". World Psychiatry 15 (3): 205–221. PMC 5032510. PMID 27717275. doi:10.1002/wps.20354. 
  6. Reed, Geoffrey M.; Drescher, Jack; Krueger, Richard B.; Atalla, Elham; Cochran, Susan D.; First, Michael B.; Cohen-Kettenis, Peggy T.; Arango-de Montis, Iván; Parish, Sharon J. (Outubro 2016). "Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations". World Psychiatry 15 (3): 205–221. PMC 5032510. PMID 27717275. doi:10.1002/wps.20354. 
  7. Cohen-Kettenis, Peggy T.; Pfäfflin, Friedemann (2009-10-17). "The DSM Diagnostic Criteria for Gender Identity Disorder in Adolescents and Adults". Archives of Sexual Behavior 39 (2): 499–513. ISSN 0004-0002. PMID 19838784. doi:10.1007/s10508-009-9562-y. hdl:1871/34512. 
  8. "ICD-11". icd.who.int. Consultado o 2019-03-24. 
  9. Defreyne, Justine; Kreukels, Baudewijntje; T'Sjoen, Guy; Staphorsius, Annemieke; Den Heijer, Martin; Heylens, Gunter; Elaut, Els (Abril 2019). "No correlation between serum testosterone levels and state-level anger intensity in transgender people: Results from the European Network for the Investigation of Gender Incongruence". Hormones and Behavior 110: 29–39. PMID 30822410. doi:10.1016/j.yhbeh.2019.02.016. 
  10. Castro-Peraza, Maria Elisa; García-Acosta, Jesús Manuel; Delgado, Naira; Perdomo-Hernández, Ana María; Sosa-Alvarez, Maria Inmaculada; Llabrés-Solé, Rosa; Lorenzo-Rocha, Nieves Doria (2019-03-18). "Gender Identity: The Human Right of Depathologization". International Journal of Environmental Research and Public Health 16 (6): 978. ISSN 1660-4601. PMID 30889934. doi:10.3390/ijerph16060978. 
  11. Latham, J.R. (2017). "Making and Treating Trans Problems The Ontological Politics of Clinical Practices". Studies in Gender and Sexuality 18 (1): 40–61. doi:10.1080/15240657.2016.1238682. 
  12. Vargas-Huicochea, Ingrid; Robles, Rebeca; Real, Tania; Fresán, Ana; Cruz-Islas, Jeremy; Vega-Ramírez, Hamid; Medina-Mora, María Elena (novembro 2018). "A Qualitative Study of the Acceptability of the Proposed ICD-11 Gender Incongruence of Childhood Diagnosis Among Transgender Adults Who Were Labeled Due to Their Gender Identity Since Childhood". Archives of Sexual Behavior 47 (8): 2363–2374. ISSN 0004-0002. PMID 29971651. doi:10.1007/s10508-018-1241-4. 
  13. 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 Coleman, E.; Bockting, W.; Botzer, M.; Cohen-Kettenis, P.; DeCuypere, G.; Feldman, J.; Fraser, L.; Green, J.; Knudson, G. (2012-08-01). "Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7". International Journal of Transgenderism 13 (4): 165–232. ISSN 1553-2739. doi:10.1080/15532739.2011.700873. 
  14. 14,0 14,1 14,2 Unger, Cécile A. (Decembro 2016). "Hormone therapy for transgender patients". Translational Andrology and Urology 5 (6): 877–884. PMC 5182227. PMID 28078219. doi:10.21037/tau.2016.09.04. 
  15. Moore, Eva; Wisniewski, Amy; Dobs, Adrian (2003-08-01). "Endocrine Treatment of Transsexual People: A Review of Treatment Regimens, Outcomes, and Adverse Effects". The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 88 (8): 3467–3473. ISSN 0021-972X. PMID 12915619. doi:10.1210/jc.2002-021967. 
  16. Newfield, Emily; Hart, Stacey; Dibble, Suzanne; Kohler, Lori (2006-06-07). "Female-to-male transgender quality of life". Quality of Life Research 15 (9): 1447–1457. ISSN 0962-9343. PMID 16758113. doi:10.1007/s11136-006-0002-3. 
  17. Israel, Gianna (2001). Transgender Care: Recommended Guidelines, Practical Information, and Personal Accounts. Temple University Press. ISBN 978-1566398527. 
  18. Weinand, Jamie D.; Safer, Joshua D. (2015). "Weinand J, Safer J. Feb 2015. "Hormone therapy in transgender adults is safe with provider supervision; A review of hormone therapy sequelae for transgender individuals." Journal of Clinical & Translational Endocrinology (2015).". Journal of Clinical & Translational Endocrinology 2 (2): 55–60. PMC 5226129. PMID 28090436. doi:10.1016/j.jcte.2015.02.003. 
  19. Latham, J.R. (2017). "(Re)Making Sex A Praxiography of the Gender Clinic". Feminist Theory 18 (2): 177–204. doi:10.1177/1464700117700051. 
  20. Choices, NHS. "Gender dysphoria - NHS Choices". www.nhs.uk. Consultado o 9 de decembro de 2016. 
  21. Rood, Brian A.; Reisner, Sari L.; Surace, Francisco I.; Puckett, Jae A.; Maroney, Meredith R.; Pantalone, David W. (2016). "Expecting Rejection: Understanding the Minority Stress Experiences of Transgender and Gender-Nonconforming Individuals". Transgender Health 1 (1): 151–164. PMC 5685272. PMID 29159306. doi:10.1089/trgh.2016.0012. 
  22. Budhwani, Henna; Hearld, Kristine R.; Milner, Adrienne N.; Charow, Rebecca; McGlaughlin, Elaine M.; Rodriguez-Lauzurique, Mayra; Rosario, Santo; Paulino-Ramirez, Robert (NaN). "Transgender Women's Experiences with Stigma, Trauma, and Attempted Suicide in the Dominican Republic". Suicide & Life-Threatening Behavior 48 (6): 788–796. ISSN 1943-278X. PMID 28950402. doi:10.1111/sltb.12400. 
  23. Lagos, Danya (Decembro 2018). "Looking at Population Health Beyond "Male" and "Female": Implications of Transgender Identity and Gender Nonconformity for Population Health". Demography 55 (6): 2097–2117. ISSN 0070-3370. PMID 30255426. doi:10.1007/s13524-018-0714-3. 
  24. 24,0 24,1 Scherer, Bee (2018-12-20). Queering paradigms VII : contested bodies and spaces. Scherer, Burkhard, 1971-, Vries, Patrick de. Oxford, United Kingdom. ISBN 978-1788745291. OCLC 1080428040. 
  25. Department of Health and Human Services, Office of Disease and Health Promotion. (2016, Setembro). Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health. Consultado en HealthyPeople.gov: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/lesbian-gay-bisexual-and-transgender-health
  26. Anastas, J.W. (2013). "Policy, practice, and people: Current issues affecting clinical practice". Clinical Social Work Journal 41 (3): 302–307. doi:10.1007/s10615-013-0454-1. 
  27. Dowshen, Nadia; Lee, Susan S.; Castillo, Marné; Hawkins, Linda; Barg, Frances K. (Febreiro 2016). "Barriers and Facilitators to HIV Prevention, Testing, and Treatment among Young Transgender Women". Journal of Adolescent Health 58 (2): S81–S82. doi:10.1016/j.jadohealth.2015.10.175. 
  28. Jack, Harrison; Jaime, Grant; L., Herman, Jody (2012-04-01). "A Gender Not Listed Here: Genderqueers, Gender Rebels, and OtherWise in the National Transgender Discrimination Survey". LGBTQ Public Policy Journal at the Harvard Kennedy School 2 (1). 
  29. Dhejne, Cecilia; Van Vlerken, Roy; Heylens, Gunter; Arcelus, Jon (2016-01-02). "Mental health and gender dysphoria: A review of the literature". International Review of Psychiatry 28 (1): 44–57. ISSN 0954-0261. PMID 26835611. doi:10.3109/09540261.2015.1115753. 
  30. 30,0 30,1 Budge, Stephanie L.; Adelson, Jill L.; Howard, Kimberly A. S. (2013). "Anxiety and depression in transgender individuals: The roles of transition status, loss, social support, and coping.". Journal of Consulting and Clinical Psychology 81 (3): 545–557. PMID 23398495. doi:10.1037/a0031774. 
  31. Cole, Collier M.; O'Boyle, Michael; Emory, Lee E.; Iii, Walter J. Meyer (1997). "Comorbidity of Gender Dysphoria and Other Major Psychiatric Diagnoses". Archives of Sexual Behavior 26 (1): 13–26. ISSN 0004-0002. PMID 9015577. doi:10.1023/A:1024517302481. 
  32. Bockting, Walter O.; Miner, Michael H.; Swinburne Romine, Rebecca E.; Hamilton, Autumn; Coleman, Eli (2013). "Stigma, mental health, and resilience in an online sample of the US transgender population". American Journal of Public Health 103 (5): 943–951. PMC 3698807. PMID 23488522. doi:10.2105/ajph.2013.301241. 
  33. Rood, Brian A.; Reisner, Sari L.; Surace, Francisco I.; Puckett, Jae A.; Maroney, Meredith R.; Pantalone, David W. (Xaneiro 2016). "Expecting Rejection: Understanding the Minority Stress Experiences of Transgender and Gender-Nonconforming Individuals". Transgender Health 1 (1): 151–164. ISSN 2380-193X. PMC 5685272. PMID 29159306. doi:10.1089/trgh.2016.0012. 
  34. 34,0 34,1 Chen, Diane; Hidalgo, Marco A.; Leibowitz, Scott; Leininger, Jennifer; Simons, Lisa; Finlayson, Courtney; Garofalo, Robert (2016). "Multidisciplinary Care for Gender-Diverse Youth: A Narrative Review and Unique Model of Gender-Affirming Care". Transgender Health 1 (1): 117–123. PMC 5549539. PMID 28861529. doi:10.1089/trgh.2016.0009. 
  35. Taylor, Mark. "An Insight into the Life of a Transgender Child". LinkedIn. Consultado o 28 de xuño de 2017. 
  36. Wilson, Erin C.; Chen, Yea-Hung; Arayasirikul, Sean; Raymond, H. Fisher; McFarland, Willi (2016-04-26). "The Impact of Discrimination on the Mental Health of Trans*Female Youth and the Protective Effect of Parental Support". AIDS and Behavior 20 (10): 2203–2211. ISSN 1090-7165. PMC 5025345. PMID 27115401. doi:10.1007/s10461-016-1409-7. 
  37. 37,0 37,1 37,2 Radix, Anita; Silva, Manel (2014). "Beyond the Guidelines: Challenges, Controversies, and Unanswered Questions". Pediatric Annals 43 (6): e145–e150. PMID 24972423. doi:10.3928/00904481-20140522-10. 
  38. "Aging". National Center for Transgender Equality. Consultado o 2019-03-24. 
  39. de Vries, Brian; Gutman, Gloria; Humble, Áine; Gahagan, Jacqueline; Chamberland, Line; Aubert, Patrick; Fast, Janet; Mock, Steven (2019-03-14). "End-of-Life Preparations Among LGBT Older Canadian Adults: The Missing Conversations". The International Journal of Aging and Human Development: 009141501983673. ISSN 0091-4150. PMID 30871331. doi:10.1177/0091415019836738. 
  40. Reygan, Finn; Henderson, Neil (2019-03-21). "All Bad? Experiences of Aging Among LGBT Elders in South Africa". The International Journal of Aging and Human Development: 009141501983692. ISSN 0091-4150. PMID 30897921. doi:10.1177/0091415019836929. 

Véxase tamén[editar | editar a fonte]

Outros artigos[editar | editar a fonte]